Pasaron
pocas semanas entre el supuesto
remedio y la dura recaída. La crisis de esta nueva
EPS es consecuencia del mismo sistema de mercado mal regulado que ha venido manteniendo a la salud en su estado lamentable. Pero es posible un cambio.
Mario Hernández Álvarez*
razonpublica.-Mario Hernández Álvarez.-
Un drama que se repite
Durante las dos
últimas semanas en los medios de comunicación se ha vuelto a repetir el drama
de tantas otras veces: la desatención de cientos o miles de pacientes que
dependen de una EPS para la provisión oportuna de servicios de salud.
En esta ocasión
se trata de los afiliados a Medimás, la empresa que resultó de la venta de
Cafesalud a un consorcio llamado Prestasalud. La misma empresa que prometía en
sus primeros días que en poco tiempo resolvería los problemas de su antecesora
mediante un modelo de atención innovador.
En efecto: en el
comunicado dirigido a los afiliados de Cafesalud, Medimás afirmaba que su nuevo
modelo de atención estaba “basado en casos de estudios e implementación de un
sistema de salud comprobado, que dará una atención integral a los usuarios bajo
las premisas de responsabilidad, compromiso, humanización, servicio y
prestación digna”.
A seis semanas
de haber comenzado a operar, la Produraduría General de la Nación presentó a la
opinión pública un informe preocupante sobre Medimás; dicho informe está basado
en más de 10.000 quejas recibidas y los serios problemas –comprobados- en la
contratación de servicios en 24 de los 29 departamentos donde esta
EPS tiene afiliados ubicados en 519 municipios. En las conclusiones del
informe, la Procuraduría solicita a la Superintendencia Nacional de Salud que
intervenga a Medimás, dadas las evidentes fallas que presenta y las
consecuencias que tienen en la vida de una gran cantidad de pacientes a los que
ha dejado de atender.
El
Superintendente Nacional de Salud, Norman Julio Muñoz, procuró tranquilizar a
la ciudadanía haciendo alusión a la “vigilancia especial” que se ha realizado y
a los avances de Medimás, comprobando que cuenta con “acuerdos de intención”
con 1.500 prestadores en todo el país y “contratos formalizados” en el 60 por
ciento del régimen contributivo y 65 por ciento del régimen subsidiado a
su cargo.
En consecuencia,
los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos. Paciencia, más
paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.
El núcleo del problema
¿Qué hay detrás
de esta dramática situación que se repite una y otra vez sin que,
aparentemente, se pueda hacer nada más que esperar?
Detrás de este
drama reiterado está la negociación entre agentes de mercado que con mucha
dificultad se logran poner de acuerdo, ya que cada uno quiere obtener la máxima
ganancia con poco esfuerzo.
En el modelo
colombiano, el cual debería denominarse “aseguramiento de mercado con
competencia regulada y subsidio a la demanda” y no de “seguridad social en
salud”, el mal llamado “asegurador” está preocupado constantemente por no
gastar el dinero que recibe del Estado por cada afiliado, esto es, la “unidad
de pago por capitación” (UPC). En contraposición, el prestador (llámese
clínica, hospital, consultorio o laboratorio) trata de facturar cada servicio
al mejor precio para obtener su ganancia.
Los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos.
Paciencia, más paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.
Se supone que
esta lógica, donde se contraponen los intereses económicos del asegurador con
los del prestador, evita que este último (digamos, un hospital) haga cobros
excesivos a la EPS que contrata sus servicios; al mismo tiempo, en teoría
induce a esta EPS a prevenir las enfermedades de sus afiliados para ahorrarse
los costos de su curación. Es lo que suele llamarse “gestión del riesgo en
salud”.
Pero esta
relación virtuosa en apariencia, implica de hecho que el asegurador (la EPS)
sea el agente dominante dentro del sistema. El problema radica en que:
- Por una
parte, para buscar la rentabilidad a corto plazo, es más fácil poner
barreras de todo tipo a los afiliados para acceder a los servicios que
hacer “gestión del riesgo en salud”.
- Por otro
lado, es más fácil imponer tarifas leoninas para los prestadores del
servicio (hospitales y demás), al tiempo que se le glosan todas las
facturas o se le aplaza el pago de las facturas aceptadas.
Estos sondeos influyen sobre las estrategias
de campaña, la escogencia de candidatos, los aportes financieros, la cobertura
de los medios…y el resultado de las votaciones. Por eso hay que aclarar lo que
dicen las encuestas…y lo que no dicen los periodistas. 
Grafica 1.
Pasaron
pocas semanas entre el supuesto 
Se supone que
esta lógica, donde se contraponen los intereses económicos del asegurador con
los del prestador, evita que este último (digamos, un hospital) haga cobros
excesivos a la EPS que contrata sus servicios; al mismo tiempo, en teoría
induce a esta EPS a prevenir las enfermedades de sus afiliados para ahorrarse
los costos de su curación. Es lo que suele llamarse “gestión del riesgo en
salud”.
