La donación se presume
Entró en vigor la Ley 1805 de 2016 referente a la obtención de órganos y tejidos para trasplantes. El punto de más intensa controversia ha sido el de ampliar la presunción legal de donación de componentes anatómicos por medio de la abolición de la negativa familiar.
Pese al impulso a la Red de Donación y Trasplantes que dio el Decreto 2493 de 2004, la tasa de donantes ha descendido de 12,3 por millón de habitantes en 2010 a poco más de 7 en 2016. Al mismo tiempo, la negativa familiar aumentó del 22 por ciento en 2009 a casi el 40 por ciento en 2014.
La confianza en que los órganos y tejidos
recuperados no serán destinados
al turismo de trasplantes.
Estos datos fueron el principal argumento para el proyecto de Ley que presentó el representante a la Cámara, Rodrigo Lara. Dado el descenso progresivo de la tasa de donantes en Colombia, esta Ley es un paso importante, pero no será suficiente si no se intervienen otros puntos críticos y no se promueve una cultura solidaria para la donación de órganos y tejidos.
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| Procedimiento a pacientes en lista de espera de órganos y tejidos. Foto: Alcaldía Mayor de Bogotá |
Según la legislación ya existente (Ley 73 de 1988, Ley 919 de 2004 y Decreto 2493 de 2004) en Colombia se pueden obtener órganos sólidos y tejidos para trasplantes u otros usos terapéuticos a partir de donantes cadavéricos o de donantes vivos:
* En el caso de los donantes cadavéricos, el consentimiento puede ser expreso (el paciente decide en vida ser donante de órganos tras su muerte, mediante instrumento notarial, documento privado o carné único de donantes) o presunto (si la persona en vida se abstuvo de manifestar su oposición a la extracción de su cuerpo de órganos o tejidos, tras su muerte se presume la voluntad de donación).
* En el caso de donantes vivos solo tiene validez el consentimiento explícito de las personas mayores de 18 años.
En este punto colisionan dos perspectivas sobre la presunción de donación. La perspectiva libertaria sostiene que la presunción de donación no cumple con los criterios de un consentimiento informado y que vulnera derechos constitucionales como la autonomía y la intimidad. El comunitarismo considera que los órganos y tejidos son bienes privados en tanto representan un interés inalienable para la persona en vida. Pero tras la muerte, tal interés no es demostrable y pueden convertirse en bienes comunes, al menos que exista una voluntad previa de la persona que se oponga a la extracción y utilización de sus componentes anatómicos. Persiste la discusión sobre la consideración del cuerpo como un bien privado en el contexto familiar, dadas las relaciones afectivas, simbólicas y rituales relativas a la muerte y el duelo.
* En el caso de los donantes cadavéricos, el consentimiento puede ser expreso (el paciente decide en vida ser donante de órganos tras su muerte, mediante instrumento notarial, documento privado o carné único de donantes) o presunto (si la persona en vida se abstuvo de manifestar su oposición a la extracción de su cuerpo de órganos o tejidos, tras su muerte se presume la voluntad de donación).
* En el caso de donantes vivos solo tiene validez el consentimiento explícito de las personas mayores de 18 años.
En este punto colisionan dos perspectivas sobre la presunción de donación. La perspectiva libertaria sostiene que la presunción de donación no cumple con los criterios de un consentimiento informado y que vulnera derechos constitucionales como la autonomía y la intimidad. El comunitarismo considera que los órganos y tejidos son bienes privados en tanto representan un interés inalienable para la persona en vida. Pero tras la muerte, tal interés no es demostrable y pueden convertirse en bienes comunes, al menos que exista una voluntad previa de la persona que se oponga a la extracción y utilización de sus componentes anatómicos. Persiste la discusión sobre la consideración del cuerpo como un bien privado en el contexto familiar, dadas las relaciones afectivas, simbólicas y rituales relativas a la muerte y el duelo.
Los sistemas en el mundo
La figura de la presunción legal de donación se aplica en países como España, Croacia, Francia, Bélgica, Hungría, Austria, Chile, Ecuador y Colombia, con resultados variables. En estos casos, el ciudadano puede manifestar en vida su voluntad de no donar sus componentes anatómicos tras su muerte y ser inscrito en una lista nacional de no donantes.
Otros países prefieren un sistema de consentimiento expreso: Alemania, Japón, Canadá, Estados Unidos.
Algunos países permiten la objeción familiar en los casos de presunción de donación mientras en otros casos (como Colombia, a partir de la promulgación de la ley en mención) no se permite la objeción familiar.
En general, los sistemas que adoptan la presunción legal de donación tienen mayor probabilidad de aumentar sus tasas de donantes cadavéricos, pero algunos países con este sistema no muestran los mismos resultados (como Ecuador y Grecia). Aunque la presunción legal de donación puede aumentar el número de donantes potenciales, y a su vez la tasa de trasplantes efectivos, este no es el único factor de éxito en un modelo nacional de trasplantes. Tampoco lo es la abolición de la negativa familiar.
Los tres países con las mejores tasas de donantes por millón de habitantes, si bien tienen un modelo de presunción legal de donación, permiten sin embargo la negativa familiar: España (con 43,4 d.p.m.p), Croacia (con 40,2 d.p.m.p) y Portugal (con 31 d.p.m.p). ¿Cuáles son las razones del éxito de modelos como el español? Son varios los factores implicados:
* La consolidación de una cultura de la donación en torno al valor solidario de la muerte;
* La eficaz coordinación entre los niveles nacional, regional y hospitalario;
* La capacitación de los profesionales en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de urgencias para la oportuna identificación y manejo de los potenciales donantes de órganos y tejidos;
* La adopción de criterios de donación en casos de asistolia (paro cardiaco), y no solo de muerte encefálica;
* La consolidación de programas de calidad aplicables a todo el proceso de donación y trasplante.
La confianza como clave
El modelo español de trasplantes se fundamenta en los principios de solidaridad, transparencia, equidad, anonimato, voluntariedad y acceso universal, y cuenta con un marco normativo preciso, preservando siempre un valor fundamental: la confianza. Confianza en la Organización Nacional de Trasplantes, en que los órganos y tejidos recuperados no serán destinados al turismo de trasplantes, en que solo se iniciarán maniobras para la recuperación de los órganos una vez se ha confirmado la muerte del paciente y confianza en que los criterios de muerte son los suficientemente precisos como para no anteponer la necesidad pública de obtener órganos sobre la obligación primaria de la atención en salud para un paciente individual.
El modelo español de trasplantes se fundamenta en los principios de solidaridad, transparencia, equidad, anonimato, voluntariedad y acceso universal, y cuenta con un marco normativo preciso, preservando siempre un valor fundamental: la confianza. Confianza en la Organización Nacional de Trasplantes, en que los órganos y tejidos recuperados no serán destinados al turismo de trasplantes, en que solo se iniciarán maniobras para la recuperación de los órganos una vez se ha confirmado la muerte del paciente y confianza en que los criterios de muerte son los suficientemente precisos como para no anteponer la necesidad pública de obtener órganos sobre la obligación primaria de la atención en salud para un paciente individual.
Para generar mayor confianza pública
se necesita un ejercicio periódico
de rendición de cuentas.
Hace algunos años creció en España la suspicacia sobre algunos de los criterios de donación en asistolia, porque algunos familiares creían que la decisión de no reanimar a un paciente en una unidad de cuidados intensivos obedecía al interés por obtener órganos. Por eso se decidió suspender temporalmente tales criterios mientras se optimizaba la pedagogía sobre este punto.
En Colombia, el altísimo nivel de desconfianza general hacia el sistema de salud puede lesionar gravemente la confianza en la Red de Donación y Trasplantes.
En Colombia, el altísimo nivel de desconfianza general hacia el sistema de salud puede lesionar gravemente la confianza en la Red de Donación y Trasplantes.
Negativa familiar
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| Seguimiento médico en donaciones y trasplantes. Foto: Personería Santiago de Cali |
En el modelo español de trasplantes la aceptación de la negativa familiar en los casos de presunción de donación es una extensión del principio de voluntariedad. Para incrementar la provisión de órganos y tejidos, sin lesionar la confianza pública, instituyó un “programa nacional de reducción de negativas a la donación”. La meta de este programa es mantener las negativas familiares entre un 10% a un 15%. Con ese porcentaje de negativas, el modelo español alcanzó en 2015 una tasa histórica de 100,7 trasplantes por millón de habitantes.
En Colombia la negativa familiar tiene múltiples explicaciones. Por ejemplo, persiste una gran desinformación alimentada por creencias como el mito del “riñón robado” o “la bañera con hielo”. Este es un tema pedagógico donde será preciso insistir.
El fenómeno conocido como “turismo de trasplantes” (o sea de donantes y receptores que se mueven de un país a otro para realizar trasplantes a cambio de un pago u otras formas de control) ha disminuido en Colombia (de un 16,5 por ciento de extranjeros no residentes trasplantados en 2005, se pasó a un 0,27 por ciento en 2012) gracias a algunos cambios normativos. Sin embargo, se mantiene la desconfianza por los casos conocidos de años anteriores.
Por último, la muerte y el cuerpo de la persona fallecida no tienen una única interpretación cultural y afectiva. La muerte tiene una dimensión intersubjetiva y la relación con el cuerpo y las concepciones culturales en torno al duelo son múltiples. Lastimosamente, la nueva ley no toma en consideración este enfoque intercultural, en un país multicultural como Colombia.
La Ley 73 de 1988 y el Decreto 2493 de 2004 ya definían la prioridad que tiene el consentimiento expreso del donante sobre la voluntad de sus familiares en torno a la donación. Sin embargo, en la práctica, los equipos de trasplante han preferido, en muchos casos, hacerse a un lado antes que contrariar la voluntad familiar. En este sentido, la nueva ley insiste en un punto que ya estaba consignado en los documentos normativos.
Donaciones recíprocas
El artículo 14 de la Ley merece análisis separado: “en aquellos casos en los cuales dos (2) personas en lista de espera de trasplante de órganos o tejidos sean médicamente compatibles y tengan el mismo nivel de gravedad, el órgano o tejido será trasplantado a la persona que hizo expresa su voluntad de ser donante de órganos y tejidos y se encuentre identificada como tal”.
Este artículo invoca el principio de reciprocidad que utilizan las legislaciones de Singapur, Israel y Chile. No obstante, tal intención de reciprocidad puede reñir con el principio de equidad (distribución de los bienes o recursos conforme a la necesidad). Si los órganos y tejidos son bienes comunes no pueden asignarse según incentivos de reciprocidad, sino según criterios técnicos, a partir del principio de equidad y según las prioridades de la lista de espera. Cualquier ciudadano debería poder acceder a un trasplante de órganos sin la verificación de su condición de donante.
Medidas complementarias
Aunque ampliar la presunción legal de donación puede aumentar el número de donantes en Colombia, este esfuerzo será insuficiente si no se corrigen otros puntos críticos del problema.
Por ejemplo, los coordinadores operativos de trasplante están concentrados en seis ciudades y su número no es suficiente para las demandas del sistema. Además se necesitan muchas más IPS generadoras de órganos y tejidos habilitadas para tal fin, y no contamos aún con los recursos humanos y técnicos necesarios para atender potenciales donantes de tejidos en protocolo por paro cardiaco.
En Colombia, alrededor del 90 por ciento de los trasplantes renales se realizan a partir de órganos provenientes de donantes cadavéricos. Por eso es necesario estimular la donación a partir de donantes vivos (relacionados y no relacionados), pues este tipo de trasplante se realiza de forma controlada, tiene un buen margen de seguridad para el donante y ofrece una mayor supervivencia del injerto que los órganos provenientes de donantes cadavéricos.
Para generar mayor confianza pública se necesita un ejercicio periódico de rendición de cuentas, donde se verifiquen los progresos, los desafíos y la transparencia en la gestión de la Red de Donación y Trasplantes.
La otra clave: solidaridad
También se necesita entender que el éxito de un sistema nacional de trasplantes resulta de la buena coordinación entre los varios sectores implicados. En este sentido merece destacarse el proyecto de acuerdo 237 de 2016 del Concejo de Bogotá, "por medio del cual se implementa en los colegios del Distrito Capital la cátedra de donación de órganos”, como un esfuerzo de pedagogía sobre la donación solidaria en el país.
La solidaridad y la virtud no se pueden ordenar por edicto, pero quizá el debate que ha despertado esta Ley permitirá actualizar la discusión sobre la donación en la sociedad colombiana. Si se amplía la presunción de donación sin un desarrollo paralelo de los elementos técnicos, logísticos, operativos, financieros y de calidad necesarios para la generación de órganos y tejidos con destino a trasplantes, no se alcanzarán los objetivos de la nueva ley ni se consolidarán los valores que sustentan un buen modelo de trasplantes: la confianza y la solidaridad.
* Profesor investigador en bioética clínica Universidad el Bosque, Universidad del Rosario.
La solidaridad y la virtud no se pueden ordenar por edicto, pero quizá el debate que ha despertado esta Ley permitirá actualizar la discusión sobre la donación en la sociedad colombiana. Si se amplía la presunción de donación sin un desarrollo paralelo de los elementos técnicos, logísticos, operativos, financieros y de calidad necesarios para la generación de órganos y tejidos con destino a trasplantes, no se alcanzarán los objetivos de la nueva ley ni se consolidarán los valores que sustentan un buen modelo de trasplantes: la confianza y la solidaridad.
* Profesor investigador en bioética clínica Universidad el Bosque, Universidad del Rosario.
