Leal Angarita explicó que lo reportado por cada uno de los agentes interventores robustece las decisiones tomadas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud respecto a cada una de las EPS aludidas, y revela parte de la realidad de cada una de estas EPS.
Estos son algunos de los temas reportados a partir de los informes preliminares y planes de trabajo presentados por cada agente interventor.
EPS Sanitas
● Gastos administrativos
El interventor encontró gastos al cierre de la vigencia 2023 por 104.226 millones de pesos en operación de centros médicos. Al respecto, el Superintendente Nacional de Salud aclaró que ese tipo de inversiones las debe hacer la misma institución prestadora de servicios de salud (IPS) y no la EPS, sobre todo cuando esos centros médicos pertenecen al mismo conglomerado o grupo.
Esto es lo que se conoce como integración vertical, puesto que se estaban asumiendo gastos que no corresponden a las IPS a las cuales ya se les estaba pagando por la atención de pacientes.
El informe del interventor detalla también la firma de múltiples contratos sin una finalidad específica o algún tipo de beneficio para Sanitas.
● Análisis de la situación en salud y caracterización de la población
El informe del interventor reveló que no se detallaba la distribución de la población afiliada en la red de servicios de salud, la oferta actual de servicios, la capacidad instalada de los prestadores, ni las brechas en la oferta de servicios.
Además, falta el análisis de las condiciones sociales, económicas y de calidad de vida, la descripción de patologías de alto costo, los programas de intervención y la implementación de criterios para la priorización.
Esto puede afectar la capacidad de la EPS para responder adecuadamente a las necesidades de sus afiliados y mejorar la calidad y eficacia de la atención en salud.
● Contrato suministro y dispensación de medicamentos
El interventor informó que Sanitas EPS firmó un contrato con una cláusula de exclusividad en favor de la contratista, que impide a la EPS el suministro, dispensación o abastecimiento de medicamentos a sus afiliados directamente o mediante otros proveedores, salvo que la contratista lo permitiera de forma transitoria.
No obstante, en el mismo contrato se definió la posibilidad de subcontratar con otros operadores. La operación del contrato, incluyendo la cesión del recaudo de copagos y cuotas moderadoras. Lo anterior conlleva a que la EPS Sanitas se encuentra limitada en su capacidad de operar y gestionar la distribución de medicamentos e insumos médicos.
Nueva EPS
● Pasivos ocultos
De acuerdo con el acta de toma de posesión levantada y entregada al interventor por la Supersalud al momento de la toma de posesión de la EPS, se hallaron 12.645.762 registros de facturas radicadas en proceso de auditoría, por valor de más de 4,4 billones de pesos.
Estas obligaciones no fueron incluidas en los estados financieros que acumulan un valor de 5,7 billones, de acuerdo con lo encontrado por la firma contralora.
La aparición de estos registros multiplica la deuda de esta EPS.
● No contaban con reportes por parte de los prestadores
El interventor indicó que la EPS hacía pagos a los prestadores de servicios de salud; sin embargo, desconocía si estos estaban o no prestando verdaderamente la atención, puesto que no pedía reportes, especialmente en lo concerniente a la promoción y prevención en materia de salud.
En el primer trimestre de 2024, la suficiencia de la red fue del 87.7% con brechas del 12.3%. Este comportamiento obedece a la baja capacidad resolutiva, falta de oportunidad en la prestación o a problemas de accesibilidad.
De acuerdo con el informe de accesibilidad de tutelas y PQR, el interventor manifestó que los departamentos con mayor dificultad en la prestación son: Cundinamarca y Distrito Capital, Antioquia, Valle del Cauca, Santander, Boyacá, Norte de Santander y Huila.
Pese a que existe contratación del 100% de las atenciones de la ruta de promoción y mantenimiento de la salud, se evidencian para la vigencia 2023 las más bajas coberturas en los siguientes programas: cobertura de toma de tamizaje para cáncer colorrectal: 23.2%, porcentaje de mujeres con uso de método anticonceptivo: 28.5%, cumplimiento de consulta de planificación familiar: 26.8%, cobertura de toma de tamizaje para cáncer de próstata: 32.4% y cobertura de toma de tamizaje para cáncer de mama: 37.8%
● Incremento en el gasto médico
El interventor señaló que entre las vigencias 2022 y 2023 el gasto médico dentro de la Nueva EPS se incrementó en un 58 %, producto de los ajustes realizados a las reservas técnicas, lo que generó un indicador de siniestralidad del 118,93%. De acuerdo con lo que revela el mismo informe, los resultados en esta EPS son cada vez peores.
● Registro inconsistente de anticipos
La Contralora designada para el seguimiento de la intervención también informó sobre inconsistencias en el registro de los anticipos otorgados a prestadores y proveedores de la EPS.
En el mes de marzo de 2024 se reportaron para legalización facturas de anticipos otorgados desde 2008 hasta la fecha.
EPS SOS – Servicio Occidental de Salud
● Concentración del nivel primario
Una de las observaciones más significativas por parte del agente interventor tiene relación con el riesgo de la EPS en la concentración del nivel primario en cabeza de un prestador (Comfandi) que, además, tiene la condición de vinculado, lo que hace y hará más difícil su evaluación de eficiencia.
● Baja ejecución de los contratos por la modalidad de Pago Global prospectivo
El interventor manifestó que para los contratos PGP suscritos con la prestadora COMFANDI, se determinó una baja ejecución durante el periodo agosto 2023 y marzo de 2024 del 82.35%, lo que equivale a $19.629 millones, además de bajos desempeños en los periodos anteriores de las vigencias contractuales, sin haberse realizado los recobros correspondientes.
Respecto de los recursos a recobrar por servicios prestados por otras IPS y que estaban con cargo al contrato de PGP, existe dificultad de realizarlo por inconsistencias en el contrato actual, ya que en el articulado lo permite, para los meses del contrato actual; el valor a recobrar sería de más de 14 mil millones, según reportó el área de Auditoría de la EPS.
“Todos estos hallazgos requieren de un análisis mucho más profundo, que vamos a evaluar junto al plan de trabajo presentado por cada interventor. Como Superintendencia tenemos la responsabilidad de verificar que se cumpla ese plan. Vamos a hacer todo para garantizar que se usen adecuadamente los recursos de la salud para proteger la vida de las personas", afirmó Leal Angarita.
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