viernes, septiembre 29, 2017

Medimás: el síntoma de una crisis estructural de la salud



Pasaron pocas semanas entre el supuesto 

remedio y la dura recaída. La crisis de esta nueva EPS es consecuencia del mismo sistema de mercado mal regulado que ha venido manteniendo a la salud en su estado lamentable. Pero es posible un cambio.
Mario Hernández Álvarez*


razonpublica.-Mario Hernández Álvarez.-

Un drama que se repite

Durante las dos últimas semanas en los medios de comunicación se ha vuelto a repetir el drama de tantas otras veces: la desatención de cientos o miles de pacientes que dependen de una EPS para la provisión oportuna de servicios de salud.
En esta ocasión se trata de los afiliados a Medimás, la empresa que resultó de la venta de Cafesalud a un consorcio llamado Prestasalud. La misma empresa que prometía en sus primeros días que en poco tiempo resolvería los problemas de su antecesora mediante un modelo de atención innovador.
En efecto: en el comunicado dirigido a los afiliados de Cafesalud, Medimás afirmaba que su nuevo modelo de atención estaba “basado en casos de estudios e implementación de un sistema de salud comprobado, que dará una atención integral a los usuarios bajo las premisas de responsabilidad, compromiso, humanización, servicio y prestación digna”.
A seis semanas de haber comenzado a operar, la Produraduría General de la Nación presentó a la opinión pública un informe preocupante sobre Medimás; dicho informe está basado en más de 10.000 quejas recibidas y los serios problemas –comprobados- en la contratación de servicios en 24 de los 29 departamentos donde esta EPS tiene afiliados ubicados en 519 municipios. En las conclusiones del informe, la Procuraduría solicita a la Superintendencia Nacional de Salud que intervenga a Medimás, dadas las evidentes fallas que presenta y las consecuencias que tienen en la vida de una gran cantidad de pacientes a los que ha dejado de atender.
El Superintendente Nacional de Salud, Norman Julio Muñoz, procuró tranquilizar a la ciudadanía haciendo alusión a la “vigilancia especial” que se ha realizado y a los avances de Medimás, comprobando que cuenta con “acuerdos de intención” con 1.500 prestadores en todo el país y “contratos formalizados” en el 60 por ciento del régimen contributivo y 65 por ciento del régimen subsidiado a su cargo
En consecuencia, los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos. Paciencia, más paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.

El núcleo del problema

  
¿Qué hay detrás de esta dramática situación que se repite una y otra vez sin que, aparentemente, se pueda hacer nada más que esperar?
Detrás de este drama reiterado está la negociación entre agentes de mercado que con mucha dificultad se logran poner de acuerdo, ya que cada uno quiere obtener la máxima ganancia con poco esfuerzo.
En el modelo colombiano, el cual debería denominarse “aseguramiento de mercado con competencia regulada y subsidio a la demanda” y no de “seguridad social en salud”, el mal llamado “asegurador” está preocupado constantemente por no gastar el dinero que recibe del Estado por cada afiliado, esto es, la “unidad de pago por capitación” (UPC). En contraposición, el prestador (llámese clínica, hospital, consultorio o laboratorio) trata de facturar cada servicio al mejor precio para obtener su ganancia.

Los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos. Paciencia, más paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.

Se supone que esta lógica, donde se contraponen los intereses económicos del asegurador con los del prestador, evita que este último (digamos, un hospital) haga cobros excesivos a la EPS que contrata sus servicios; al mismo tiempo, en teoría induce a esta EPS a prevenir las enfermedades de sus afiliados para ahorrarse los costos de su curación. Es lo que suele llamarse “gestión del riesgo en salud”.
Pero esta relación virtuosa en apariencia, implica de hecho que el asegurador (la EPS) sea el agente dominante dentro del sistema. El problema radica en que:
  • Por una parte, para buscar la rentabilidad a corto plazo, es más fácil poner barreras de todo tipo a los afiliados para acceder a los servicios que hacer “gestión del riesgo en salud”.  
  • Por otro lado, es más fácil imponer tarifas leoninas para los prestadores del servicio (hospitales y demás), al tiempo que se le glosan todas las facturas o se le aplaza el pago de las facturas aceptadas.